診療情報開示のご案内
受付について
- 受付場所：受付窓口、郵送
- 開示方法：窓口での写しの交付、郵送受け取り
開示請求ができる方
- ご本人様
- 任意代理人（ご本人様からの委任状が必要です）
- 任意後見人
- 法定代理人
- 親権者（ご本人様が満15歳未満の場合。父母及びこれに準ずる方）
- 成年後見人・未成年後見人
- ご遺族様（ご本人様が亡くなられている場合。配偶者、子、父母及びこれに準ずる方）
必要書類等
ご本人様
- 本人確認書類
（運転免許証、マイナンバーカード、在留カード等）
任意代理人
- 委任状（原本）
- 申請される方の本人確認書類
法定代理人
⑴親権者
- 親子関係が証明できる書類
（住民票、母子手帳等） - 申請される方の本人確認書類
法定代理人
⑵成年後見人・未成年後見人
- 登記事項証明書
- 申請される方の本人確認書類
法定代理人
⑶ご遺族様
- 戸籍謄本の写し※
- 申請される方の本人確認書類
※ご本人様の死亡、ご本人様との続柄が証明できるものが必要です。
注意事項
- 開示情報のご準備には10日程度いただきます。ご申請される量によってさらにお時間をいただく場合がございます。
- 郵送受け取りをご希望される場合、返送料は申請者様のご負担となります。返信用の切手を貼りつけた返信用封筒をご同封ください。
料金
| 項目 | 費用 |
|---|---|
| 簡易検査項目（ABI、HgA1c等） | 無料 |
| 診療録（白黒） | 1枚10円 |
| 診療録（カラー） | 1枚50円 |
| 画像データ（エコー検査、胃カメラ検査等） | CD1枚1,100円 |
| 開示に伴う診断書料 | 3,000～10,000円 |
問い合わせ先・郵送先
| 医院 | 郵送先 | 問い合わせ先 |
|---|---|---|
| 本院（東淀川区） | 〒533-0004 大阪市東淀川区小松1-7-15 | 📞06-6323-8181 |
| 六反院（平野区） | 〒547-0012 大阪市平野区長吉六反4-6-13 長吉六反クリニックビル 1F | 📞06-6705-8181 |
| あびこ（住吉区） | 〒558-0013 大阪市住吉区我孫子東2-7-6 フレシュール我孫子 1階 | 📞06-4700-8181 |
| 天六（北区） | 〒531-0041 大阪市北区天神橋7-1-24 ジオタワー天六 2階 | 📞06-6242-3131 |
※ご対応時間については診療時間に準じます。
※委任状の様式は任意です。