高齢者の糖尿病⑤～高齢者糖尿病の薬物療法について～

こんにちは。高齢者の糖尿病についてのコラムも第5回目となりました。前回は主に食事療法、運動療法、そして急性疾患による糖尿病の増悪であるシックデイ（体調の悪い日：Vol.8高齢者の糖尿病③参照）に触れましたが、今回からはいよいよ、薬物を用いた治療についてお話をしていこうと思っております。
まず大前提ですが、糖尿病の治療はいきなり薬剤による治療ではなく、食事・運動療法で血糖のコントロールを行いますが、この改善が見られない場合に薬物療法が施されることをご認識ください。薬物と言っても様々なカテゴリーに分類され、たくさんの種類の薬剤がありますが、糖尿病患者の身体機能、認知機能、心理状態、栄養状態、他の併用薬剤、社会・経済状況、アドヒアランス、患者とその介護者の希望を考慮し、病態によって治療薬剤が選択されます。特に認知機能やADLを維持する観点から、低血糖を極力避けながら高血糖を緩やかに是正することが重要です。
種類別の経口血糖降下薬の解説は次回のコラムで詳しく触れますが、作用機序（薬剤がその薬理学的効果を発揮するための特異的な生化学的相互作用）別には主に①インスリン抵抗性改善系、②インスリン分泌促進系、③糖吸収・排泄調節系に分類されます。

本日はこれら経口血糖降下薬を用いた薬物療法の主なポイントを4つに分けてお話致します。

①重症低血糖、転倒・骨折、体重減少などの薬物による有害事象を可能な限り少なくするような治療を行う事が望まれます。又、高齢者においては、腎機能・肝機能低下による薬剤の排泄遅延が生じることから、低血糖を含む有害作用がおこりやすいので、十分な注意が必要です。

②体組成（脂肪量など）、腎機能障害、インスリン分泌低下、インスリン抵抗性、食後高血糖などの病態に合わせた薬剤の選択（上記図参照）と用量の調節が必要です。肥満、ウエスト周囲長高値、脂肪肝、空腹時血中インスリン値やHOMA-IR高値などの場合はインスリン抵抗性が高いと判定します。ビグアナイド薬、SU薬、SGLT２阻害薬などはeGFR（推算糸球体濾過量：どれくらい腎臓に老廃物を尿へ排泄する能力があるかを示す値）を用いて腎機能を評価した後に使用するかを検討します。一般的には血液検査で測られるクレアチニン（Cre）から推算されるeGFRcreによって腎機能を評価しますが、高齢者に多いBMI低値や筋肉量低下のケースでは、シスタチンC（cys）から算出されるeGFRcysなどの指標も用いて評価することができます。

③認知機能障害がある場合には服薬アドヒアランス（患者さん自身が自分の病気を受け入れて、医師の指示に従って積極的に薬を用いた治療を受けること）低下に対する対策を講じます。又、高齢糖尿病患者は、多剤併用により服薬アドヒアランスが低下しやすく、合併症や併発疾患が多いため、多剤併用になりやすい。多剤併用は服薬アドヒアランスの低下だけでなく、重症低血糖や転倒の危険因子となります。服薬アドヒアランス低下の対策は治療の単純化を行うことである。単に薬の種類を減らすだけでなく、服薬回数の減少、服薬タイミングの統一、SU薬以外の薬剤を一包化（服用時期が同じ薬や1回に何種類かの錠剤を服用する場合などに、それらをまとめて1袋にすること）することもその対策に含まれます。配合剤の使用も対策の一つとなりえます。認知症が進行した場合や厳格すぎる血糖コントロールの場合は低血糖などのリスクや忍容性を考慮し、減量や中止を検討する場合もあります。おくすり手帳の導入、薬剤師や他の医療機関との連携なども重要です。薬剤師が積極的に関わることで、患者さん自身が医師に伝えられずにいた服薬の問題点を見出すこともできます。

④高齢者糖尿病は発熱、下痢、嘔吐、食欲不振などのシックデイに陥る頻度が高く、シックデイの際に脱水になりやすいので、飲水摂取の方法、摂食量が減少した場合の薬物の調整方法、緊急時の受診について、あらかじめ本人と介護者に十分説明しておく必要があります。

当院では生活習慣に関する指導から糖尿病の専門的な治療まで手厚いサポートをお約束いたします。また栄養管理士や糖尿病療養指導士も在籍しており、専門的な治療により早期発見・早期治療に努めております。気になられることはぜひ当院まで気軽にご相談ください。

こんにちは。高齢者の糖尿病について、第4回目となります今回は、実際の治療についてお話を進めて参りたいと思います。今回は食事療法と運動療法になりますが、是非本コラムをご覧頂き、日常生活に取りいれて頂ければと思います。最後までお付き合い宜しくお願い致します。

まず大前提ですが、糖尿病の治療はいきなり薬剤による治療ではなく、食事・運動療法で血糖のコントロールを行って参ります。食事や運動にて改善が見られない場合に薬物療法が施されることをご認識ください。
食事療法は高血糖、脂質異常症あるいは肥満の是正に有用です。しかし、高齢者糖尿病においては栄養の摂りすぎ（過栄養）だけでなく、低栄養にも注意が必要であり、両方に配慮した食事療法を行う必要があります。低栄養はADL（移動・排泄・食事・更衣・洗面・入浴などの日常生活動作）の低下や骨格筋量と骨格筋力の低下（サルコペニア）につながるばかりか、死亡率の増加につながります。意図しない体重減少や食事摂取不足がある場合は低栄養となっている事が考えられますので原因を精査する必要があります。75歳以上の後期高齢者の体重減少は筋肉量の低下につながる事も注意が必要です。極端なエネルギー制限を避けて、低栄養あるいはサルコペニア、フレイル（詳しくは院長コラムVol.1をご覧ください。）など低栄養リスクがある場合では特に注意して十分なエネルギーを摂取して頂く必要があります。フレイル、サルコペニアの予防のためには、特に重度の腎機能障害がなければ、十分なたんぱく質摂取が推奨されます。野菜の十分な摂取は血糖コントロールの観点からも推奨されます。又、減塩は食事摂取量低下やQOL低下に注意して行って下さい。味が適度に濃いものは確かに美味しいですが、その分塩分を過量に摂取し高血圧の原因にもつながります。一方で薄すぎると旨味も感じず、食事量の低下や食事の楽しみを失ってしまいます。何事も中庸が一番ですね。

次に運動療法について解説致します。高齢者の運動療法は単に代謝異常の是正だけに留まらず、生命予後、ADLの維持、認知機能の低下の抑制にもつながってきます。筋肉に繰り返し負荷をかける「レジスタンス運動」と呼吸を行いながら筋肉を動かすウォーキングやサイクリング、水泳など、比較的負荷が軽い運動である「有酸素運動」を組み合わせて重なう事が望ましいと言われております。これは900人以上の2型糖尿病患者を対象とした調査で明らかになっており、ウィーン大学のルーカス シュビングシャクル氏により欧州糖尿病学会(EASD)が発行する医学誌「ダイアベトロジア」に発表されております。
　歩行などの「有酸素運動」は週4日以上、少なくとも30分/回以上行う事が望まれます。坐位、または臥位の時間を減らし、社会参加を促す事で身体活動量を増やしましょう。「レジスタンス運動」は不可を掛けて行う筋力トレーニングで、血糖を改善し、筋力を増やし、QOLを改善する効果があります。椅子を使ってのスクワット、ロコトレ（片脚立ちとスクワットの2種類のトレーニングで、バランス能力をつけることが出来ます。）などがあり、お住いの市町村の運動教室やトレーニングジム、介護保険のデイケアなどを利用して頂き、週2回以上行う事が望まれます。
　骨・関節疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症4期やネフローゼ症候群、増殖性網膜症などを有する例では、運動療法時にメディカルチェックが必要となります。

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こんにちは。高齢者の糖尿病について、第3回目となります今回は、糖尿病の病態生理と、「シックデイ（体調の悪い日）」ついてお話させて頂きます。最後までお付き合い宜しくお願い致します。

高齢者の糖尿病治療と言いましても、非高齢者の場合と同様、食事・運動・薬物治療が基本となります。常にインスリンを注射して補う必要がある状態では当然ながらインスリン療法が基本となりますが、インスリンが分泌されているのに、その効き目が悪くなって、血糖値が高い状態（2型糖尿病でみられます）では、食事・運動療法が基本となり、改善が見られないケースでは薬物療法も加えます。

1型糖尿病は、膵臓のランゲルハンス島と呼ばれる部分にあるβ細胞が障害されてインスリンを産生できなくなった結果、高血糖状態が続き、生存を危うくする病態ですが、高血糖を是正し生存するために、注射によってインスリンを補う治療が必要となります。一般に1型糖尿病は子供や青年に多く発症すると言われておりますが、高齢者においても発症するケースがありますので注意が必要です。1型糖尿病または2型糖尿病でもインスリン分泌低下が疑われる場合は血液検査で血中CRP（体内に炎症が起きたり、組織の一部が壊れたりした場合に増えるたんぱく質の値）を測定し、低値であればインスリン治療を行います。

2型糖尿病にはインスリンは分泌されているものの、働きが悪くて血糖値が下がらない(インスリン抵抗性)場合や、分泌そのものが減っている(インスリン分泌低下)場合がありますが、2型糖尿病でも経過中に血糖コントロールが悪化した場合は、緩徐進行1型糖尿病を疑い、抗GAD抗体（インスリンを出しているすい臓のβ細胞を自ら攻撃している抗体）を測定致します。この検査は１型糖尿病の診断をする場合の重要な検査となります。
高血糖で意識障害があるケースや消化器症状を伴う場合は、尿ケトン体などを測定致します。ケトン体とは、肝臓で脂肪が分解されてつくられる物質で、エネルギー源の一種です。糖尿病の患者さんで治療が不十分な場合は、体内のインスリンの量が不足したり、効き目が悪くなったりして、エネルギー源であるブドウ糖をうまく利用することができません。そこで肝臓は、ブドウ糖の代わりのエネルギー源としてケトン体を大量につくります。その結果、尿中にもケトン体が排出され、尿検査で検出されるようになります。1型糖尿病で、インスリンを十分に補わないと、血糖値が上がり続け、ケトン体が血液中に蓄積し、体液のpHが酸性に傾いた状態であるケトアシドーシスをきたします。この状態では細胞が損傷を受け、さらに脱水が加わると意識障害（ケトアシドーシス昏睡）を起こします。最近、清涼飲料水をたくさん飲むうちに、糖尿病性ケトアシドーシスに陥るという深刻な問題がおきているようです（ペットボトル症候群（清涼飲料水ケトーシス））。
インスリン非依存状態で食事・運動療法を2～3ヵ月続けても血糖コントロールが不十分である場合は、経口血糖降下薬やGLP-1受容体作動薬の開始を検討する必要があります。お薬の話は先のコラムで詳しくご紹介させてもらいますが、検査をしっかり受けて頂き、血糖値が高い原因が何であるかを調べる事が重要であることはお判りいただいたかと思います。原因を特定して、その病態に合わせた治療をご提案させて頂きます。

又、糖尿病患者においては「シックデイ（体調の悪い日）」というのがあります。発熱、嘔吐、食欲低下などを伴う急性疾患が併発すると、ストレスホルモンの分泌亢進やインスリン抵抗性が増悪し、血糖コントロールが悪化しやすくなる状態の事を言います。風邪を引いた時に血糖の値が上がる事がありますが、まさにこの「シックデイ」であります。又、一方で十分な食事摂取が出来ない事から低血糖も合併することがあります。高齢者は複数の疾患に罹患している事も多く、非定型的な症状を呈することがあるために「シックデイ」に気づきにくい事がある点にも注意が必要です。「シックデイ」対策として以下を考慮する必要があります。

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こんにちは。いつも院長コラムをご愛読いただきありがとうございます。
前回Vol.6号から始まりました高齢者糖尿病の第2回になりますが、今回は高齢者の血糖コントロールについてお話させて頂きます。
高血糖は糖尿病細小血管症および大血管症の危険因子となります。特に高齢者は注意が必要です。一方で低血糖に関しても、転倒やQOLの低下を招くだけでなく、重症の場合は認知症、心血管疾患、死亡の危険因子となります。従って、低血糖に注意を払いながら、適切な血糖コントロールを行う必要があります。

高齢者の糖尿病の治療目標は、通常のケースで考慮される年齢、罹病期間、低血糖の危険性、医療提供体制等に加え、認知機能や基本的ADL、手段的ADL、併存疾患を考慮して個別に設定する必要があります。ただし、ここで一つ注意が必要となりますが、加齢に伴って重症低血糖の危険性が高くなっていく事を忘れてはいけません。

血糖コントロールの目標（HbA1c値）は認知機能、ADLなどの評価に基づき3つのカテゴリーに分け、さらに重症低血糖が危惧される薬剤（SU薬やインスリンなど）の使用の有無を考慮して設定致します。

カテゴリー分類を行う為の認知機能やADL評価には下記の認知・生活機能質問票（DASC-8）を用いても良いでしょう。

75歳以上で重症低血糖のリスクが危ぶまれる薬剤を使用している場合の、カテゴリーⅠとⅡでのHbA1c値の目標値は8.0%未満となり、カテゴリーⅢでの同値の目標値は8.5%未満となり、いずれも目標値より1.0%低い値に下限値を設定致します。一方で、重症低血糖が危惧される薬剤を使用しない場合の目標値はカテゴリーⅠ、Ⅱでは7.0%未満、カテゴリーⅢでは8.0%未満であり、目標下限値を設定致しません。

当院では生活習慣に関する指導から糖尿病の専門的な治療まで手厚いサポートをお約束いたします。また栄養管理士や糖尿病療養指導士も在籍しており、専門的な治療により早期発見・早期治療に努めております。気になられることはぜひ当院まで気軽にご相談ください。

こんにちは。いつも院長コラムをご愛読いただきありがとうございます。
今回のVol.６号から10回にわたり、高齢者の糖尿病についてお話ししていきたいと思います。ご高齢の方はもちろん、身内の方にご高齢で糖尿病を患ってらっしゃる方の参考になれば幸いです。是非、ご一読下さい。

去る5月24日、日本医師会作成(日本老年医学会協力)「超高齢社会におけるかかりつけ医のための適正処方の手引き」の第3弾、「糖尿病」が発行されました。この手引きは多剤併用による薬物有害事象を防ぐための処方の考え方を中心に解説した手引きとなっていますが、第1弾は「安全な薬物療法」、第2弾は「認知症」を取り上げてきました。この第3弾の手引きを見ていきたいと思いますが、75歳以上の高齢者と老年症候群（高齢者に多い医療、介護を要する徴候や症状）を合併した65歳から74歳の前期高齢者を「高齢者糖尿病」と想定し、お話を進めさせて頂きます。

厚労省から発表された平成28年国民健康・栄養調査結果の概要によると、「糖尿病が強く疑われる者」は約1,000万人！と推定され、その中で65歳以上の高齢者が占める割合は約60%以上との推計が出ております。実に日本国民の12人に1人、65歳以上となると5.8人に1人は糖尿病を有している可能性が高い事になります。今後も高齢化が進む事を鑑みるとさらいに糖尿病を患う患者が増加する事が予想されます。
高齢者の糖尿病では、一般的に老化の特徴としての身体機能や認知機能などの個人差が大きくなります。又、合併症やがんなどの併存疾患、社会状況や経済状況によっても重症度が異なってきます。75歳以上の高齢者の糖尿病患者では特に認知機能障害、ADL（日常生活動作）低下などの老年症候群や重症低血糖、脳卒中の合併症などを起こしやすいと言われております。老年症候群は服薬アドヒアランス（患者自身が自分の病気を受け入れて、医師の指示に従って積極的に薬を用いた治療を受けること）低下のような療養上の問題だけでなく、要介護や脂肪の要因にもなり得ます。

高齢者糖尿病の治療は、非高齢者の糖尿病と同様に、血糖、血圧、脂質、体重を包括的に治療し、血管合併症を予防する事が基本となります。又、合併症の進行予防だけでなく、生活機能やQOL（Quality of life：生活の質）の維持・工場を保ちながら、健康寿命を延ばすことが治療の目的となります。更に高齢者糖尿病では老年症候群の悪化予防に努め、患者や介護者の治療の負担を軽減する事も治療の目的となります。

上記表1の⑥にもありますが、高齢者の糖尿病患者は認知機能障害、うつ、サルコペニア、フレイル、ADL低下、転倒、低栄養、多剤併用などの老年症候群をきたしやすいことが分かっております。
例えば、糖尿病患者は、糖尿病でない人と比べてアルツハイマー病に約1.5倍、血管性認知症に約2.5倍なりやすいと言われております。又、認知症の一歩手前の状態であるMCI（Mild Cognitive Impairment：軽度認知障害）にもなりやすいと言われております。高血糖や重症低血糖は認知症発症の危険因子である一方で、糖尿病に認知機能障害が合併すると、高血糖になりやすいだけでなく、重症低血糖もきたしやすくなります。
糖尿病おける認知機能障害では記憶力や遂行機能（実行機能）などが障害されやすく、買い物や食事の用意などの手段的ADL低下や服薬アドヒアランスの低下をきたしやすくなります。

記憶障害や手段的ADLの低下、セルフケアのアドヒアランスの低下やうつ傾向、意欲低下がある場合は認知機能障害のスクリーニングを行う事が望ましいです。

ADLは大きく分けて2つあり、①交通機関を使っての外出、買い物、金銭管理、服薬管理などの「手段的ADL」と、②トイレ、食事、移動などの「基本的ADL」とがあります。糖尿病患者は糖尿病でない人と比べて、手段的ADLが1.65倍、基本的ADLが1.82倍低下しやすく、サルコペニアやフレイルをきたしやすいと言われております。特に高血糖、身体活動量低下、低栄養がある場合は注意が必要です。

当院では生活習慣に関する指導から糖尿病の専門的な治療まで手厚いサポートをお約束いたします。また栄養管理士や糖尿病療養指導士も在籍しており、専門的な治療により早期発見・早期治療に努めております。気になられることはぜひ当院まで気軽にご相談ください。